Aturan baru OJK tentang asuransi kesehatan mulai memasuki fase penting pada 2026. Melalui POJK Nomor 36 Tahun 2025, yang berlaku sejak 22 Maret 2026, OJK mengubah cara industri menyelenggarakan produk asuransi kesehatan agar lebih tertata, lebih transparan, dan lebih berkelanjutan.
Dalam FAQ resmi OJK, otoritas mencatat adanya overutilisasi layanan kesehatan, inflasi medis yang tinggi, dan kenaikan premi per polis asuransi kesehatan yang secara agregat mencapai 43,01% dari 2023 ke 2024. Di saat yang sama, masyarakat tetap menginginkan premi yang terjangkau dan manfaat yang jelas.
Ringkasan Berita
POJK 36/2025 mengatur beberapa hal inti. Pertama, perusahaan yang ingin memasarkan asuransi kesehatan wajib memiliki kapabilitas medis, kapabilitas digital, dan Dewan Penasihat Medis atau DPM yang memadai. Kedua, perusahaan juga harus memperoleh persetujuan OJK sebelum menyelenggarakan lini usaha asuransi kesehatan.
Ketiga, aturan ini membagi penyelenggaraan produk ke beberapa mekanisme, mulai dari prinsip ganti rugi hingga skema pelayanan kesehatan yang terkelola. Keempat, OJK memperkenalkan aturan pembagian risiko atau risk sharing, termasuk skema co-payment dan deductible. Untuk co-payment, batasnya 5% dari total klaim dengan plafon maksimal Rp300.000 untuk rawat jalan dan Rp3.000.000 untuk rawat inap.
Aturan ini juga menegaskan bahwa perusahaan hanya dapat meninjau dan menetapkan premi atau kontribusi ulang paling banyak satu kali dalam setahun. Untuk produk yang sudah berjalan, penyesuaian dilakukan secara bertahap dan paling lambat 22 Desember 2026, sesuai ketentuan transisi yang diberikan OJK.
Mengapa Hal Ini Penting?
Asuransi kesehatan adalah salah satu lini yang paling sensitif di industri asuransi. Biaya rumah sakit, obat, alat kesehatan, dan teknologi medis terus naik. Tanpa pengaturan yang jelas, tekanan ini bisa membuat premi melonjak, klaim membesar, dan hubungan antara perusahaan dengan nasabah menjadi lebih tegang.
Lewat POJK 36/2025, OJK mencoba menyeimbangkan dua kepentingan sekaligus: perlindungan nasabah dan keberlanjutan bisnis perusahaan asuransi. Di satu sisi, nasabah perlu mendapat manfaat yang bisa dipahami dengan mudah. Di sisi lain, perusahaan perlu punya ruang untuk mengelola risiko secara sehat.
Kehadiran DPM juga menarik. Dengan adanya panel dokter spesialis yang memberi masukan klinis, OJK ingin proses telaah utilisasi dan keputusan klaim kesehatan tidak hanya bertumpu pada logika finansial, tetapi juga pertimbangan medis. Ini penting karena asuransi kesehatan bukan produk biasa; ia bersinggungan langsung dengan keputusan layanan kesehatan sehari-hari.
Dampak untuk Nasabah
Bagi nasabah, perubahan paling terasa kemungkinan ada pada cara produk dijelaskan dan dikelola. Polis asuransi kesehatan ke depan akan semakin menonjolkan ringkasan pertanggungan, ketentuan waiting period, skema pembagian risiko, dan mekanisme review manfaat.
Jika nasabah membeli produk baru, pertanyaan yang perlu diajukan menjadi lebih spesifik. Apakah produk ini memakai co-payment? Apakah ada deductible tahunan? Bagaimana mekanisme pengajuan klaimnya? Apakah perusahaan punya jaringan rumah sakit dan sistem digital yang memadai? Pertanyaan-pertanyaan itu akan lebih penting daripada sekadar membandingkan premi di permukaan.
Untuk polis yang sudah aktif, nasabah tidak perlu langsung panik. OJK memberi masa transisi agar perusahaan menyesuaikan produk secara bertahap. Artinya, polis yang sedang berjalan tetap memiliki masa perlindungan sesuai kontraknya, lalu disesuaikan pada saat perpanjangan atau sesuai tenggat regulasi.
Dalam jangka panjang, regulasi ini bisa membantu mengurangi kejutan premi dan memperjelas ekspektasi antara perusahaan dan pemegang polis. Namun, hasil akhirnya tetap akan bergantung pada cara masing-masing perusahaan menerjemahkan aturan ini ke dalam produk dan proses klaim.
Catatan untuk Pembaca
POJK 36/2025 adalah perubahan besar dalam ekosistem asuransi kesehatan, tetapi bukan berarti semua produk menjadi seragam. Setiap perusahaan tetap bisa punya struktur manfaat, jaringan layanan, dan ketentuan risiko yang berbeda, selama mengikuti koridor regulasi.
Bagi pembaca, kuncinya sederhana: baca polis sampai detail kecilnya, terutama soal pengecualian, masa tunggu, pembagian risiko, dan mekanisme klaim. Artikel ini bersifat informasi umum dan bukan nasihat medis, keuangan, atau hukum.
FAQ
1. Apakah semua asuransi kesehatan sekarang wajib co-payment?
Tidak selalu. Aturan OJK memberi kerangka, tetapi penerapannya mengikuti desain produk dan ketentuan perusahaan.
2. Apa fungsi Dewan Penasihat Medis?
DPM memberi masukan klinis agar keputusan layanan dan klaim kesehatan lebih selaras dengan praktik medis.
3. Apakah polis lama langsung berubah?
Tidak langsung. Ada masa transisi dan penyesuaian dilakukan sesuai tenggat regulasi serta jadwal perpanjangan polis.
Baca juga: OJK Perpanjang Tenggat Laporan Asuransi 2026 dan BPJS Kesehatan Tegaskan Iuran JKN Masih Sama.
Sumber: OJK – Siaran pers 14 Januari 2026
Sumber: OJK – FAQ POJK 36 Tahun 2025
